Armando Boccieri - Gobba Nasale
RINOPLASTICA SECONDARIA
RINOPLASTICA SECONDARIA

Uno dei progressi maggiori della rinoplastica negli ultimi 50 anni è stato il passaggio dal concetto di una rinoplastica demolitiva a quello di una rinoplastica conservativa e talvolta additiva. Purtroppo però ancora oggi molti chirurghi, per incuranza o ignoranza, rimuovono un’eccessiva quantità di setto, cartilagini alari, dorso, cartilagini laterali, con i rispettivi problemi estetico-funzionali: crollo del dorso nasale o perforazione settale, pinzamento delle ali nasali, naso a sella, stenosi della valvola nasale interna.
La rinoplastica di revisione è uno degli interventi tecnicamente più difficili in chirurgia nasale, infatti rispetto ad una rinoplastica primaria, vi sono alcune problematiche che accrescono la difficoltà di trattamento e gestione del paziente: le strutture ossee e cartilaginee sono indebolite e distorte, i tessuti molli di rivestimento sono cicatriziali e aderenti, il paziente spesso presenta problemi psicologici, è scettico ed ha meno fiducia nei confronti del medico. La rinoplastica di revisione è una combinazione di esperienza, architettura ed arte e richiede un accurato planning preoperatorio al fine di restaurare un equilibrio tra aspetto funzionale ed estetico:ciò presuppone un’ampia conoscenza teorica su quanto codificato in letteratura ed una eccellente manualità chirurgica.
Nella maggioranza dei casi è di estrema utilità il ricorso all’approccio open. Quest’ultimo offre l’enorme vantaggio della completa esposizione anatomica e permette un’accurata diagnosi grazie alla migliore visualizzazione della deformità rispetto all’approccio chiuso. Altro essenziale vantaggio che fornisce questo approccio è la possibilità di suturare e stabilizzare gli innesti. La rinoplastica di revisione è spesso un’opera di architettura che richiede la ricostituzione di una impalcatura alterata dai pregressi interventi. Come non è possibile mettere insieme dei mattoni senza il cemento che li stabilizzi, allo stesso modo non fissare in maniera stabile gli innesti significa predisporre al crollo della struttura.

 
LA CADUTA DELLA PUNTA ED ALTRO...

Questa paziente era stata sottoposta a due precedenti interventi di rinoplastica per gibbo e deviazione della piramide nasale e lamentava il crollo della parte inferiore del naso con la persisteenza della deviazione . Riferiva anche la persistenza di difficoltà alla respirazione per via nasale.

L’analisi clinica rivelava una deformità del profilo per collasso del terzo inferiore, deviazione dei 2/3 inferiori della piramide nasale, considerevole deficit del setto nasale, asimmetria della punta nasale, columella pendente, angolo naso-labiale acuto. La correzione con approccio open è stata effettuata mediante innesti cartilaginei ricavati dalla conca auricolare: due innesti (spreader grafts) fissati ai lati del setto dorsalehanno eliminato la deviazione, un altro innesto a pilastro columellare (strut) ha ridato sostegno al terzo inferiore della piramide nasale, infine un altro innesto ancora ha ricostruito la cartilagine alare della punta asportata nei precedenti interventi.

Questo caso è stato pubblicato nel 2010 nel mio lavoro scientifico:
“Perichondrium graft: harvesting and indications in nasal surgery”.
 Journal of Craniofacial Surgery. 2010; 21,40-44.

 
"UN BECCO DA PAPPAGALLO"

Questo paziente presentava gli esiti di un precedente intervento di setto-rinoplastica con gibbotomia e rimodellamento della punta; riferiva la persistenza della deviazione della porzione inferiore del naso e del setto con notevoli disturbi respiratori. Da un punto di vista estetico lamentava nel profilo uno sgradevole rigonfiamento nella regione sopra la punta nasale.

L’analisi del paziente mostrava la presenza di una deviazione del dorso nasale, una deformità del profilo del tipo a “becco di pappagallo”, una asimmetria della punta nasale, ali nasali pinzate con show columellare. Correzione effettuata mediante l’asportazione di una eccedenza del setto dorsale nella regione della soprapunta ed mediante una serie di innesti cartilaginei ricavati dal setto e fissati in alcune precise regioni nasali. Pertanto uno spreader graft è stato fissato sul lato destro del setto per eliminare la deviazione e due alar batten grafts sono stati impiegati per correggere il pinzamento delle ali nasali.

 
"UN VOLTO DA BOTTICELLI"

Questa paziente, sottoposta ad un precedente intervento di settorinoplastica,  riferiva la sua insoddisfazione per la presenza nel profilo di un antiestetica prominenza nella regione sopra la punta nasale, inoltre la punta le appariva larga e un po’ cadente. Accusava anche difficoltà alla respirazione per via nasale soprattutto a destra.

L’analisi della paziente mostrava la presenza di una deformità della regione della soprapunta del tipo “a becco di pappagallo” ed una punta globosa e mal definita. Alla rinoscopia anterioriore si rilevava la presenza di una deviazione a destra del setto nasale. La rinoplastica è stata eseguita con approccio open e non ha lasciato, come di consueto, alcuna cicatrice columellare visibile. Con l’intervento chirugico è stato abbassato il dorso nasale a livello del 1/3 inferiore per armonizzarlo con i 2/3 superiori, la punta è stata rimodellata e leggermente ruotata verso l’alto.   I lineamenti delicati del volto della paziente hanno suggerito un abbassamento più significativo del dorso nasale ed una maggiore rotazione della punta fino ad ottenere nel risultato finale un particolare “aspetto botticelliano” che mette in risalto la bellezza e l’espressività degli occhi.

 
I RISVOLTI PSICOLOGICI DI UNA RINOPLASTICA SECONDARIA

Questo paziente lamentava vistosi inestetismi nasali quale esito di due precedenti rinoplastiche e riferiva fastidiosi disturbi funzionali respiratori. Durante il colloqiuo esprimeva il suo disagio per una situazione estetica inaccettabile che turbava anche i suoi rapporti interpersonali con gli altri.

L’analisi del paziente mostrava una deformità nasale con la presenza di alterazioni derivanti dall’asportazione ed indebolimento delle strutture cartilaginee del dorso e della punta. Le pareti laterali del naso apparivano pinzate, la punta appariva esageratamente proiettata e ruotata verso l’alto, la regione sopra la punta era troppo scavata. L’indebolimento strutturale era responsabile anche dei disturbi respiratori per una insufficienza della valvola nasale soprattutto evidente nella inspirazione forzata durante i momenti di maggiore fabbisogno.
La rinoplastica secondaria, eseguita con accesso open, ha utilzzato innesti ricostruttivi ricavati dalla conca auricolare che si sono rivelati utili nel restituire uniformità, compattezza e naturalezza al naso del paziente.

Testimonianza del paziente

La morfologia del naso antecedente all' intervento di rinoplastica secondaria, mi creava una condizione di disagio esistenziale e relazionale, in particolare nell' ambito lavorativo. Una condizione che si protraeva da anni relativizzandomi sotto il profilo comportamentale e professionale.
La mia storia clinica che ha riguardato l' intervento di rinosettoplastica, è stata lunga e travagliata. Circa otto anni fa mi sono sottoposto ad un intervento chirurgico presso un ospedale di Napoli con degli esiti catastrofici.
L' asportazione di cartilagine ha fatto collassare una parete nasale che mi ha danneggiato sia da un punto di vista funzionale che da un punto di vista estetico. Successivamente, dopo un anno, ho fatto (tramite un elettrobisturi) un intervento per la riduzione di esiti cicatriziali e aderenze per migliorare quantomeno l' aspetto funzionale, senza ottenere peraltro alcun beneficio.
Questi fallimenti non facevano altro che aumentare la mia frustazione (gli otorini mi visitavano, inorridivano ma non davano soluzioni) e vivevo una condizione di impotenza e sfiducia. Dopo diversi anni, di notte per mia moglie era diventato impossibile sopportare un russamento continuo intervallato da vere e proprie apnee notturne. Dopo una certa resistenza mia moglie mi ha convinto ad andare a Roma per farmi visitare da uno specialista otorinilaringoiatra che mi ha consigliato (e di questo gli sono sinceramente grato) di rivolgermi ad un vero specialista degli interventi di rinosettoplastica: il dottor Armando Boccieri.
L' attesa lunga alla fine è stata premiata: l' intervento si presentava complesso soprattutto in ragione dei precedenti; per compensare alla mancanza di cartilagine c'è stato bisogno di più innesti prelevati da una conca auricolare.
In seguito all' intervento ho avuto modo di verificare tutta una serie di vantaggi e benefici:
A) funzionali, relativamente alla dinamica respiratoria, in specie notturna, con il recupero di una attività onirica prolungata e ristoratrice;
B) l' aquisizione di un profilo comportamentale contraddistinto da una levitazione del coefficiente di "sicurezza relazionale" nell' ambito familiare, affettivo e lavorativo.
A distanza di circa due anni dall' intervento chirurgico ho il piacere di constatare una vera e propria metamorfosi del mio vissuto quotidiano che migliora in termini qualitativi giorno dopo giorno.
In tal senso non posso prescindere dall' esternare tutta la mia più vivida gratitudine nei confronti del chirurgo operatore dottor Armando Boccieri che mi ha consentito di recuperare una soddisfacente funzionalità respiratoria oltre che fiducia e sicurezza in ambito affettivo e lavorativo.

C.E.

 

 
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